Prosíme o odoslanie aj v prípade neúplných údajov.
Vaše meno a priezvisko
Váš e-mail
Telefón
Meno a priezvisko
Adresa
Tel. číslo
Názov lieku
Dávkovanie doporučené lekárom
Doba užívania (od – do)
Číslo šarže
Kedy sa NÚ vyskytol?
Aké boli príznaky NÚ?
Ako dlho NÚ pretrvával?
Po vyplnení a zaslaní údajov súvisiacich s podozrením na výskyt nežiaduceho účinku lieku prostredníctvom elektronického formulára sú údaje o ochrane osobných údajov v súlade s platnou legislatívou zaznamenávané a uchovávané. Údaje budú použité iba na účely hodnotenia bezpečnosti lieku alebo produktu, pričom sú považované za dôverné. Spoločnosti IMUNA PHARM, a.s. dávate svoj súhlas so spracovaním osobných údajov v rozsahu meno, priezvisko, vek, e-mailový kontakt, telefonický kontakt, bydlisko, dátum narodenia, pohlavie a informácie o zdravotnom stave. Zároveň súhlasíte so sprístupnením, poskytnutím a spracovaním osobných údajov v rozsahu tohto súhlasu aj príslušným kompetentným autoritám vykonávajúcim štátny dozor v oblasti bezpečnosti liekov a produktov. Tento súhlas je platný na dobu neurčitú. K poskytnutým osobným údajom a informáciám týkajúcich sa vašej osoby, ktoré naša spoločnosť uchováva, máte právo prístupu. Vyhlasujete, že údaje ste poskytli dobrovoľne, sú pravdivé, správne a aktuálne. Odoslaním elektronického formulára potvrdzujete, že súhlasíte so spracovaním osobných údajov podľa vyššie uvedeného.